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我國首版商保創新藥目錄日前在廣州發布，納入19種藥品。目錄將于2026年1月1日起正式實施。

什么是商保創新藥目錄？將帶來哪些影響？“新華視點”記者就此展開采訪。

(資料圖片僅供參考)

進目錄多為填補空白的創新藥

被稱為“腦海中的橡皮擦”的阿爾茨海默癥，總在悄悄抹去患者的記憶、自理能力與情感聯結，曾讓無數家庭在“無藥可治”的陰霾中艱難前行。

2024年，侖卡奈單抗、多奈單抗先后獲批上市，為阿爾茨海默癥帶來新希望，但高昂藥費讓不少患者望而卻步。此次兩款藥物納入首版商保創新藥目錄，有望破解這一困境。

為滿足公眾多元化用藥需求，國家醫保局在2025年首次建立商保創新藥目錄，納入一些基本醫保暫時不能報銷的藥品，對國家醫保藥品目錄進行“補充”，彌補臨床用藥保障的空白。

梳理此次的商保創新藥目錄可以發現，入圍藥品多是臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥。

從具體品種來看，既有阿基侖賽、納基奧侖賽等CAR-T細胞治療藥品，TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點藥物，也有復發或難治性神經母細胞瘤、戈謝病等多發于兒童的罕見病用藥。

“首版創新藥目錄共包括19種藥品，結果符合預期，與基本醫保形成較好的互補銜接。”國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇說。

近年來，我國商業保險市場呈現快速增長態勢。數據顯示，2024年我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，資金規模已接近當年居民醫保籌資總水平，但保障效能仍待提高。

業內人士表示，目前，一些地方“惠民保”的特藥目錄中，有些藥和基本醫保目錄保障范圍有重疊，可能會造成保障效果的浪費。根據商保創新藥目錄設計的商保產品可以更好與基本醫保錯位，提高保障效率。

武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院副院長王健認為，這意味著通過創新藥支付制度創新，將促進細胞治療、基因編輯藥物等具有突破性臨床價值的創新成果，以可負擔的方式惠及更多患者。

或可實現多方共贏

專家認為，通過商保創新藥目錄，藥企擴大市場，減輕患者用藥負擔，助力商保提升參保吸引力，或許可實現多方共贏的良性循環。

納基奧侖賽是我國唯一一款獲批用于治療成人復發或難治性B細胞急性淋巴細胞白血病的CAR-T產品，今年成功進入首版商保創新藥目錄。

“這個政策向整個產業發出了一個清晰無比的信號：國家支持自主創新，并且愿意通過制度設計來保障創新的價值回報。”合源生物首席執行官呂璐璐認為，這會極大地鼓舞藥企將更多資源投入到源頭創新、差異化研發。

“這對企業而言是一項重要利好。”上海藥明巨諾副總裁樊琳介紹，其公司的瑞基奧侖賽也進入了商保創新藥目錄，“醫保等部門給予了一些政策支持，有助于產品落地，提升創新藥可及性，惠及更多患者。”

為推動商保創新藥目錄落地，國家醫保局給予“三除外”支持，即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

這意味著，未來目錄內產品或將更快、更直接惠及患者。

“因為有按病種付費等考核壓力，此前一些醫院只能讓患者去院外購藥。”中國人民大學中國保險研究所所長魏麗表示，“三除外”政策通過制度松綁，解決了醫院使用創新藥的后顧之憂。醫生可直接在院內開創新藥，進行商保結算，提高了創新藥的可及性，為商業保險擴大保障范圍、優化服務提供現實場景。

黃心宇說，雖然醫保不報銷商保創新藥目錄內的藥品，但在相關政策支持下，患者可以用上急需的藥品，如果購買了相應的商業保險產品還能報銷更多醫藥費用。

對老百姓而言，可選的商保產品會變多嗎？保費會增加嗎？

業內人士分析，“三除外”政策可能會推動創新藥的使用率上升。短期來看相關產品的保費可能略有上漲，但長期來看，保費仍然會維持在相對穩定的狀態。

“商保創新藥目錄的發布將有利于老百姓更便捷地使用到這些高值藥品，并通過商業健康保險進行賠付，切實減輕患者醫療費用負擔。未來‘惠民保’、百萬醫療險、特藥險等產品預計也將以商保創新藥目錄為基礎，持續拓展創新藥保障范圍。”新華保險產品部門負責人說。

如何保障落地？

《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年，我國創新藥銷售市場規模約1620億元，其中商業健康保險支付約124億元。

其中，“惠民保”、百萬醫療險通過保障住院期間院內自費藥品，并通過特藥目錄覆蓋院外創新藥，支付規模合計約45億元。

“對于臨床價值高、處于其銷售生命初期、研發成本還未完全回收的創新藥械，商業保險適宜成為其重要支付方。”中再壽險總經理李奇說。

如何保障好政策落地的“最后一公里”，值得關注。

“商保創新藥目錄并非強制性，而是指導性，其量價掛鉤機制尚不明確。”北京大學應用經濟學博士后朱俊生認為，目前商保支付體量不足，藥品議價空間有限，短期內或難實現“以量換價”。

朱俊生建議，可建立一整套“支付控制+價格約束+風險分攤”機制，推動實現商保創新藥目錄的可及性與可持續；建立跨險企“聯合議價+共保共付機制”；推動再保險公司參與，增強價格控制能力。

引入更多創新藥同樣也對保險公司的專業化、精細化管理帶來更多考驗。

“創新藥上市時間通常較短，且由于歷史賠付數據較為缺乏，賠付成本的精準預測難度較大。”新華保險產品部門負責人說。

針對這些難點，該負責人建議，保險公司一是要做好產品策略調整，細化醫療險責任結構和賠付結構，加大帶病體和慢病人群醫療險的開發；二是要推動風控管理能力提升，加強核保、風險識別能力和理賠管理；三是加速推動一體化生態建設，積極融入大健康產業鏈，更好發揮協同效應。

數據互聯是支持醫保數據用于創新藥研發、鼓勵商業健康保險擴大創新藥投資規模的重要前提。王健認為：“要打破數據壁壘，將單純的保險賠付延伸為‘保障+服務’的生態閉環，推動保險賠付從事后補償到全程服務的轉型，讓創新藥保障真正實現用得上、賠得出、管得好。”

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